世界关节炎日是每年的10月12日,目前全世界关节炎患者有3.55亿人。在亚洲地区,每六个人中就有一人在一生的某个阶段患上关节炎这种世界头号致残性疾病。据统计,我国约有1.22亿关节炎患者,发病率约为13%,50岁以上人群中半数患骨关节炎,65岁以上人群中90%女性和80%男性患骨关节炎。
关节炎的病因复杂,主要与自身免疫反应、感染、代谢紊乱、创伤、退行性病变等因素有关。较为常见的关节炎有骨关节炎和类风湿关节炎两种。
一 骨关节炎(OA)
骨关节炎可影响某个关节的所有部分,引起肌肉疼痛、炎症或行动不便。该病好发于中老年人,发病率随年龄增加而上升。据统计,50岁以上的人群中50%患有骨关节炎,65岁以上人群中90%患有此病。除年龄外,体重过重、受伤和糖尿病等也是引发该病的危险因素。
药物治疗
(一)非甾体类抗炎药物(NSAIDs是OA患者缓解疼痛、改善关节功能最常用的药物)
1.局部外用药物:在使用口服药物前,建议先选择局部外用药物,尤其是老年人,可使用各种NSAIDs类药物的凝胶贴膏、乳胶剂、膏剂、贴剂等,如氟比洛芬凝胶贴膏、双氯芬酸钠凝胶、吲哚美辛贴片。
2.全身应用药物:根据给药途径可分为口服药物、针剂以及栓剂,最为常用是口服药物,如布洛芬胶囊、塞来昔布胶囊、对乙酰氨基酚片。
注意事项:
如果患者上消化道不良反应的危险性较高,可使用选择性COX-2抑制剂(塞来昔布、罗非考昔),如果使用非选择性NSAIDs类药物,应同时加用胃黏膜保护剂,例如奥美拉唑,法莫替丁。如果患者心血管疾病危险性较高,应慎用NSAIDs类药物(包括非选择性和选择性COX-2抑制剂)。
(二)镇痛药物:
对NSAIDs类药物治疗无效或不耐受者,可使用阿片类镇痛剂(曲马多、羟考酮等)、对乙酰氨基酚与阿片类药物的复方制剂(氨酚羟考酮、氨酚曲马多等)。但需强调的是,阿片类药物的不良反应和成瘾性发生率相对较高,建议谨慎采用。
(三)关节腔注射药物:
可有效缓解疼痛,改善关节功能。但该方法是侵入性治疗,可能会增加感染的风险,必须严格无菌操作及规范操作。常用关节腔注射药物有糖皮质激素、玻璃酸钠、医用几丁糖。
注意事项:
关节腔注射糖皮质激素时建议每年应用最多不超过2-3次,注射间隔时间不应短于3-6个月。
二 类风湿关节炎(RA)
类风湿关节炎可侵袭关节膜、软骨组织和骨骼,其主要症状是发炎,包括关节充血、发热和疼痛等。与骨关节炎不同的是,该病可影响全身健康,出现食欲不振、全身不适等症状。妇女患类风湿关节炎的概率是男人的三倍,35-50岁是该病的好发年龄段。
药物治疗:
治疗类风湿关节炎除了糖皮质激素和非甾体抗炎药还有以下几类药物:
(一)改善病情的抗风湿药物(DMARDs)
可以减缓类风湿性关节炎的进展,并保护关节和其他组织免受永久性损伤。常见的DMARDs包括甲氨蝶呤、来氟米特、氯喹和柳氮磺吡啶。RA患者一经确诊,应尽早开始DMARDs治疗。《中国类风湿关节炎诊疗指南》推荐首选甲氨蝶呤单药治疗。存在甲氨蝶呤禁忌时,考虑单用来氟米特或柳氮磺吡啶。副作用各不相同,但可能包括肝损伤、骨髓抑制和严重的肺部感染。
(二)生物制剂及靶向药物
生物制剂(DMARDs)的研发是目前的热门研究领域,如肿瘤坏死因子(TNF)抑制剂、以细胞因子为靶点的生物制剂等。靶向药物也是近年来的研究热点,如JAK抑制剂等。
常用的此类药物包括:
1.TNF-α抑制剂(TNF-i):如英夫利西单抗、阿达木单抗、依那西普以及赛妥珠单抗等;
2.选择性T细胞共刺激调节剂:如阿巴西普;
3.以细胞因子为靶点的生物制剂:包括白介素(IL)-1受体拮抗剂阿那白滞素和IL-6 受体抑制剂托珠单抗。
4.两面神激酶(JAK)抑制剂:如托法替布和巴瑞替尼;
这些药物可以靶向作用于部分免疫系统,以减少炎症,减缓关节和组织损伤。主要用于传统 DMARDs 疗效不佳或不耐受的RA患者,其有效性已获得确证。但这类型药物的使用也会增加感染的风险。为增加疗效和减少不良反应,这类生物制剂 DMARDs 常与传统 DMARDs 如甲氨蝶呤联合使用,以获得更好的治疗效果。
(三)中成药
植物药如雷公藤多苷、白芍总苷、青藤碱等,对缓解关节症状有较好作用,长期控制病情的作用尚待进一步研究证实。其中雷公藤多苷最为常用,但应注意其性腺抑制、骨髓抑制、肝损伤等副作用。
参考资料
1.中华医学会骨科学分会关节外科组,骨关节炎诊疗指南(2018年版)[J],中华骨科杂志,2018,38(12):705-715.
2.中华医学会风湿病学分会,2018中国类风湿关节炎诊疗指南[J],中华内科杂志,2018,57(4):242-251.
(药剂科:陈旭青 审核:蓝晓红 高茗)